沈阳市职工医保门诊共济保障机制改革2024年1月1日起实行！实施细则全文发布！

  《沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》将于2024年1月1日起施行。

  职工医保门诊共济保障机制改革，总体考虑是从增进民生福祉出发，通过提高普通门诊统筹待遇，扩大职工医保个人账户使用范围等举措，减轻职工门诊医疗费用负担，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

  市医保局相关工作人员介绍，改革后的政策变化主要体现在五个方面：

  一、门诊报销金额更多了

  【改革前】职工医保普通门诊统筹每月最高报销150元，一年最多1800元。

  【改革后】一个自然年内的门诊报销金额最高可以达到1.2万元。

  二、门诊报销范围更广了

  【改革前】参保人只是在社区卫生机构和乡镇卫生院门诊费用可以报销。

  【改革后】职工门诊慢性病、普通门诊、产前检查及计划生育符合医保政策范围内的门诊费用，均纳入职工门诊统筹报销范围。如CT、彩超、核磁共振等在门诊的检查项目，或因高血压、糖尿病、发烧、感冒、胃痛等在门诊就医时医师所开具的药品都属于报销范围。在职工门诊统筹定点零售药店，凭门诊统筹定点医疗机构的流转处方，购买符合规定的药品费用也可以报销。

  三、门诊报销比例更高了

  【改革前】基层医疗机构的报销比例为在职职工60%、退休人员65%。

  【改革后】在职职工和退休人员分别提高5—10个百分点，签约家庭医生的，报销比例分别再提高10个百分点，退休人员最高可达85%。

  四、门诊报销资金更足了

  【改革后】个人账户结余的归属不变，仍然归个人所有，可以结转使用和继承。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户，单位缴费划入统筹基金;退休人员按月定额80元标准由统筹基金划入个人账户。个人账户减计资金全部划入统筹基金大池子后，将拓宽门诊报销范围，提高门诊待遇水平。

  五、个人账户使用范围更宽了

  个人账户资金除用于本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用外，还可以用于本人及其在沈参保的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及购买商业健康保险的费用等。

  市医保局相关工作人员介绍，推进改革的有关政策和服务举措主要体现在三个方面：

  ★优化职工大额补助政策

  同步推进提高职工大额医疗费用补助保险年最高支付限额和降低退休人员缴费标准等优化举措。职工大额医疗费用补助保险年最高支付限额由45万元提高到50万元，职工基本医保及大额医疗费用补助保险年度支付限额共计达到了65万元;退休人员大额医疗费用补助保险的年缴费标准降至24元，每月从个人账户中扣缴2元。

  ★增加“沈阳智慧医保”APP服务功能

  着眼参保群众就医方便，2024年1月“沈阳智慧医保”APP将全部实现好就医、家庭共济、在线购药等9项便民服务功能。参保群众通过APP可以进行家庭成员及亲情账户绑定，为家人代展医保码，代查医保信息;可以实时查询药品、医疗服务、医用耗材等目录信息，对比各医疗机构目录内药品价格;可以线上预约挂号、诊间支付，在线购药结算，享受快递送药到家等服务。

  ★满足群众就医购药需求

  基层医疗机构可按规定为慢性病患者提供最长12周的长处方，并设置长期方便门诊，为单纯开药的慢性病患者提供便捷服务。对于长期卧床及行动不便的参保群众，可以委托他人代开代购药品，仅需提供委托人的身份证件、医保码或社保卡以及本人身份证件，即可在定点医药机构享受相应的医保待遇。对于定点医疗机构未配备的药品，可为参保群众提供预约登记或处方流转服务。

  市医保局相关工作人员表示，下一步将持续优化医保服务举措，完善配套政策，进一步增强人民群众获得感，为沈阳全面振兴实现新突破作出更大贡献。

  相关链接

  问：职工门诊统筹待遇标准是多少?

  答：在职工门诊统筹定点医疗机构发生符合医保政策范围内规定的，自然年度内起付标准以上、最高支付限额以下的门诊费用，由统筹基金按规定标准支付。

  问：职工门诊统筹报销费用是如何计算?

  答：职工门诊统筹报销费用须是医保政策范围内的费用，超过起付标准以上的部分，按医院等级对应的比例报销。一个自然年度报销的最高限额是1.2万元。

  门诊医疗报销费用=(门诊医疗总费用-目录外费用-目录内先行自付费用-起付标准)×报销比例

  问：个人账户里原来的钱是否清零?

  答：个人账户余额不会清零。此次改革不是取消个人账户，而是调整个人账户的划入办法。个人账户余额仍然可以按规定继续使用。

  问：单位职工个人账户划入标准是多少?

  答：在职职工划入标准为本人缴费工资的2%，单位缴费部分全部纳入统筹基金;退休人员个人账户划入额度为每月80元。

  问：灵活就业人员个人账户划入标准是多少?

  答：灵活就业人员原缴费比例10%的统一调整为6.8%，缴费期间不划入个人账户;退休人员个人账户划入额度为每月80元。

  问：改革后职工大额医疗费用补助保险有什么变化?

  答：改革后，职工大额医疗费用补助保险年最高支付限额由45万元提高到50万元;退休人员职工大额医疗费用补助保险2024年缴费标准调整为24元，按每月2元从个人账户扣缴。

  问：在定点医疗机构就医如何结算?

  答：参保人可持医保码(市民码)或社保(医保)卡就医结算。

  医保码(市民码)可选择以下任意一种软件平台激活：①国家医保服务平台APP;②盛事通APP;③沈阳智慧医保APP或沈阳智慧医保微信公众号;④支付宝;⑤微信;⑥国家医疗保障局授权的部分银行APP。

  问：享受门诊统筹待遇需要申请吗?

  答：无须申请。参保人须持本人的医保码(市民码)或社保(医保)卡到门诊统筹定点机构就医购药，门诊费用即时报销，参保人仅需由个人账户余额或现金支付个人承担的费用。

  问：行动不便的参保人，可以委托他人开药吗?

  答：可以。医院为参保人提供代开药服务，受托人只需要持本人医保码(市民码)或社保(医保)卡、身份证，使用委托人医保码(市民码)或社保(医保)卡开药，按医保政策享受待遇。

  实施细则全文来了

  沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

  第一章 总则

  第一条 为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)，按照《沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》(沈政办发〔2022〕21号)，进一步减轻职工基本医疗保险参保人门诊医疗费用负担，结合我市实际，制定本实施细则。

  第二条 建立健全职工医保门诊费用统筹保障机制，将职工门诊慢性病、普通门诊、产前检查及计划生育符合医保政策范围内的门诊费用纳入统筹基金支付范围(以下简称职工门诊统筹)。

  第三条 职工门诊统筹坚持协同联动，完善门诊统筹保障机制和改革个人账户制度同步推进。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊统筹保障，提高参保人门诊待遇。

  第二章 门诊统筹保障

  第四条 参保人在职工门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用在起付标准以上、支付限额以下由统筹基金按比例支付。

  (一)起付标准：按自然年度累计计算，一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级传染病和精神疾病专科医院为200元，三级定点医疗机构为400元，特三级定点医疗机构为600元。

  已经由职工门诊统筹按支付比例支付后的个人自付费用，不累计计入参保人职工门诊统筹起付标准。

  (二)支付比例：在职职工在一级及以下定点医疗机构为70%，二级定点医疗机构、三级传染病和精神疾病专科医院为65%，三级定点医疗机构为55%，特三级定点医疗机构为50%;退休人员相应提高5个百分点。参保人签约家庭医生，并在签约医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例提高10个百分点。

  (三)支付限额：按自然年度累计计算，支付限额为12000元/年。

  (四)定点医疗机构流转到药店的处方按该机构的起付标准、支付比例支付。

  第五条 职工门诊统筹支付费用计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。超过职工基本医保统筹基金年度最高支付限额，但仍在职工门诊统筹支付限额及职工大额医疗费用补助保险最高支付限额内的费用，由职工大额医疗费用补助保险按职工门诊统筹政策执行。

  第六条 职工门诊统筹起付标准、支付比例与支付限额等，将根据省有关要求、我市经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整。

  第七条 参保人门(急)诊抢救的，符合《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法(2022年版)的通知》(辽医保发〔2022〕19号)附件“基本医疗保险急危重病参考病种及关键标准”的，确诊后发生的医保政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为70%，其统筹支付费用不计入职工门诊统筹支付限额。

  第八条 参保人住院治疗期间，不同时享受职工门诊统筹待遇。

  第三章 个人账户

  第九条 个人账户划入。在职职工计入标准为本人医保缴费基数的2%，单位缴纳部分全部计入职工医保统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按每月80元定额划入。划入的个人账户资金继续归个人所有，可以结转使用和继承。

  第十条 参保单位中断缴费的，暂停其在职职工个人账户计入，待足额补缴后，补划其应计入的个人账户。停缴期间，个人账户可以继续使用，停止统筹待遇。

  第十一条 在职职工办理医保关系转移接续业务时，个人账户余额随同医保关系转移;如转入地医保部门无法接收个人账户余额导致不能随同转移的，可申请办理医保个人账户一次性支取。

  第十二条 参保人因死亡、出国(境)定居等原因不能继续参加基本医疗保险的，申请办理终止参保时，可一次性支取个人账户。

  第十三条 个人账户资金主要用于支付参保人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，购买商业健康保险的费用;可以用于支付其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费;用于国家、省规定的其他支付范围。

  第十四条 个人账户不得用于公共卫生费用(国家政策允许的除外)、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  第四章 定点与管理

  第十五条 职工门诊统筹定点医药机构是指符合政策规定、为参保人提供职工门诊统筹服务的定点医药机构，具体名单由市医保经办机构在沈阳市医疗保障局网站公布。参保人可自主选择到我市职工门诊统筹定点医疗机构就医，或凭其出具的处方(包括纸质处方和电子处方)在职工门诊统筹定点药店购药。

  第十六条 坚持以人民健康为中心，不断完善便民惠民服务举措，增强百姓就近就便可及的门诊医疗服务。便民惠民服务举措另行制定。

  第十七条 建立健全医保基金支出安全防控机制，加强对定点医药机构、参保人医疗行为和医疗费用的监管，严格执行《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，保障基金安全。

  第五章  附则

  第十八条 灵活就业人员缴费比例统一调整为6.8%，缴费期间不划拨个人账户。

  第十九条 女职工生育产前检查实行过渡政策，2024年6月30日及以前入院的，可以兼得原产前检查费定额补助。

  第二十条 门诊特殊疾病、高值药品、日间病房治疗、中医特色门诊、异地就医等其他门诊费用保障分别按有关规定执行。门诊慢性疾病由病种保障向费用保障过渡，具体办法另行制定。

  第二十一条 本实施细则由市医疗保障局负责解释，自 2024年1月1日开始执行。《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》(沈人社发〔2011〕179号)和《关于城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种定额管理有关问题的通知》(沈人社发〔2012〕43号)同步废止。

  政策解读看这里

  《沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

  为贯彻落实党中央、国务院、省关于职工医保门诊共济保障机制改革的决策部署，沈阳市医疗保障局制定了《沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(以下简称《实施细则》)，现解读如下：

  一、出台背景

  职工医保门诊共济保障机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措。通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向基金社会互助式保障模式转变，逐步减轻参保人门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更加可持续发展。

  这次改革是全国医保领域自上而下的改革，是党中央、国务院经过深入研究，充分论证、广泛听取各方意见后审慎作出的决策。职工医保从1998年开始建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出，职工医保个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但是，随着社会经济的发展、人民需求的提高，医保个人账户的局限性逐步凸显。主要问题是保障功能不足，不能共济使用，有病的不够用，没病的用不着。为此，按照党中央决策部署，国务院于2021年4月13日印发指导意见，辽宁省政府于2021年12月31日印发实施意见，要求各地推动职工医保门诊共济保障机制改革。

  2022年8月30日，《沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》(沈政办发〔2022〕21号)正式出台。结合我市实际情况，特制定《沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。

  二、政策依据

  《实施细则》主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)、《沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》(沈政办发〔2022〕21号)，结合我市职工医保实际情况制定。

  三、主要内容

  《实施细则》包括总则、门诊统筹保障、个人账户、定点与管理、附则共5章，20条内容。

  (一)保障范围

  适用于沈阳市全市职工医保参保人，包括单位在职职工、退休人员以及灵活就业参保(含退休)人员。

  (二)建立职工门诊统筹保障制度

  将职工门诊慢性病、普通门诊、产前检查及计划生育符合医保政策范围内的门诊费用纳入统筹基金支付范围，减轻参保人门诊就医负担，发挥统筹基金的共济作用。

  (三)改革个人账户计入办法

  在职职工计入标准为本人医保缴费基数的2%，单位缴纳部分全部计入职工医保统筹基金;退休人员不缴费，个人账户由统筹基金按每月80元定额划入。

  (四)实现个人账户共济使用

  由本人使用拓宽到参保人在沈参保的配偶、父母、子女共济使用，提高个人账户的使用效率。个人账户资金主要用于支付参保人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，购买商业健康保险的费用;可以用于支付其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费;用于国家、省规定的其他支付范围。

  (五)明确职工门诊共济待遇标准

  参保人在职工门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用在起付标准以上、支付限额以下由统筹基金按比例支付。

  1.起付标准：按自然年度累计计算，一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级传染病和精神疾病专科医院为200元，三级定点医疗机构为400元，特三级定点医疗机构(包括中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院，北部战区总医院，下同)为600元。

  已经由职工门诊统筹按支付比例支付后的个人自付费用，不累计计入参保人职工门诊统筹起付标准。

  2.支付比例：在职职工在一级及以下定点医疗机构为70%，二级定点医疗机构、三级传染病和精神疾病专科医院为65%、三级定点医疗机构为55%、特三级定点医疗机构为50%;退休人员相应提高5个百分点。参保人签约家庭医生，并在签约医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例提高10个百分点。

  3.支付限额：按自然年度累计计算，支付限额为12000元/年。

  4.定点医疗机构流转到药店的处方按该机构的起付标准、支付比例支付。

  (六)完善职工门诊统筹监管机制

  建立健全医保基金支出安全防控机制，加强对定点医药机构、参保人医疗行为和医疗费用的监管，严格执行《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，保障基金安全。

  四、执行时间

  自2024年1月1日开始执行。

  (沈阳发布)