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宿州市医保局:做好“加减乘除”法 答好生育保障民生卷

社保业务

发布于:2026-07-07 10:26:26

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  为贯彻落实省医保局等五部门联合印发《关于规范完善职工生育保险政策的通知》精神,宿州市医保局迅速响应,对照文件要求逐项部署落实,围绕扩面、提标、减负、优服四条主线,不折不扣推动新政精准直达,切实降低参保人员生育医疗费用负担,确保惠民政策于7月1日顺利落地施行。

  覆盖群体做“加法”,让保障触角更深更广

  扩面是本次新政的首要突破,宿州市医保局对照文件精准覆盖三类新增保障对象。

  覆盖范围向新业态延伸。参加职工医保且按企业费率缴费的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员,纳入生育保险范围,享受同女职工一样的产前检查、住院分娩费用报销及生育津贴;缴费率低于企业费率的,按现行规定享受待遇。

  兜底保障向失业群体拓展。领取失业保险金人员,由人社部门统一办理生育保险参保缴费,所需资金从失业保险基金列支,个人无需缴费即可享受与企业职工同等的生育保险待遇。

  惠民红利向未就业配偶倾斜。参保男职工通过医保公共服务平台进行身份关联后,其已参加居民医保且处于待遇享受期的未就业配偶,产前检查和住院分娩合规费用,不设起付线、限额内基金全额保障,关联后在定点医疗机构直接结算。

  待遇标准做“乘法”,让生育负担更轻更少

  新政在全省统一尺度下大幅提升待遇,确保生育医疗费用个人“无自付”、保障“有托底”。

  产前检查实现零自付。全省统一的“门诊产前检查基础服务包”涵盖产检、超声、胎心监测等31项基础项目,参保人在限额1000元以内无需支付任何费用;超出部分无缝衔接普通门诊统筹报销。

  住院分娩趋向无负担。大幅提高顺产及剖宫产支付限额至4000元和6000元,起付线取消,合规费用100%报销。特别是将“分娩镇痛”项目纳入甲类管理,切实减轻了产妇痛苦与经济负担。

  辅助生殖破解生育难。在落实好省内辅助生殖项目报销基础上,该市率先打通省外定点医疗机构辅助生殖医疗费用结算通道,多点发力加速释放生育潜能。

  经办流程做“减法”,让群众办事更快更简

  为让新政利好直达快享,宿州市医保局聚焦“减材料、压时限、就近办”优化服务,让数据多跑路、群众少跑腿。

  推动待遇享受“零材料”。全面简化申报手续,办理生育保险基础待遇时,不要求提供生育服务证、结婚证等材料。

  推行津贴“即申即享”。依托医保信息平台,全面施行生育津贴“即申即享”服务机制,对于定点医疗机构直接结算的女职工,系统自动抓取数据核定发放津贴,支付时限压缩至10个工作日内,探索在参保人休假期间均衡支付,变“人找政策”为“政策找人”。

  推进异地直接结算。加速推动住院分娩等医疗费用省内异地直接结算,持续推进新生儿“出生一件事”联办,确保参保新生儿自出生之日起享受待遇。

  监督管理做“除法”,让基金运行更稳更实

  在放宽待遇、优化服务的同时,宿州市医保局坚持管理不松懈、监管不缺位。

  深化支付方式改革。完善住院分娩按病种付费与产前检查按人头付费机制,引导医疗机构规范诊疗,严控费用不合理增长,实现“医院、医保、患者”三方共赢。

  强化智能监管应用。充分利用医疗保障智能监管子系统,重点加强生育医疗费用的异动监测与大数据分析,实现事前提醒、事中审核、事后追溯全链条闭环管理。

  严厉打击欺诈骗保。保持高压态势,严厉查处挂靠参保、虚构医疗服务等骗取套取生育津贴行为,守好人民群众的每一分“救命钱”,确保生育基金稳健可持续运行。

  下一步,宿州市医保局将以新政实施为契机,持续聚焦群众在生育保障领域的急难愁盼,不断优化医保公共服务,用心用情织密生育保障网,为建设生育友好型社会提供坚实医保支撑。(张梅)

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