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西安市城镇职工医疗保险政策

社保业务

发布于:2025-04-29 11:05:36

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  参保指南

  职工医保指的是城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工参加的基本医疗保险。

  城镇职工医保的参保人群是在职职工、灵活就业人员、个体工商户等。

  城镇职工医保按月缴费,单位职工缴费由单位按月代扣代缴,费用由单位和个人共同缴纳;灵活就业人员的医保费用由个人全额承担,部分符合条件的,可以申请医保缴费补贴。另外,灵活就业人员初次参保有待遇等待期,单位职工参保在正常参保缴费月享受医保待遇。

  职工医保可以累计缴费年限,虽然全国没有统一的规定,但是有最低的缴费年限要求。一般来说,男性需缴满30年,女性需缴满25年。一旦达到法定退休年龄,退休后,医保待遇是可以终身享受的。

  门诊统筹报销起付线:

  一个自然年度内,职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。

  在职职工支付比例:

  门诊统筹定点零售药店 70%

  一级医疗机构 70%

  二级医疗机构 60%

  三级医疗机构 50%

  注:一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

  退休人员支付比例:

  门诊统筹定点零售药店 75%

  一级医疗机构 75%

  二级医疗机构 65%

  三级医疗机构 55%

  注:一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

  最高支付限额:


  门诊特殊检查报销


  门诊慢性病报销起付线:

  起付线700元

  大骨节病、氟骨病、克山病没有起付线。

  报销比例:

  报销比例为70%


  住院起付标准年度第一次住院:

  一级医疗机构 200元

  二级医疗机构 400元

  三级医疗机构 650元

  三级特等医疗机构 850元

  注:一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

  年度第二次住院:

  一级医疗机构 150元

  二级医疗机构 300元

  三级医疗机构 550元

  三级特等医疗机构 800元

  注:一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

  年度第三次住院:

  一级医疗机构 100元

  二级医疗机构 150元

  三级医疗机构 300元

  三级特等医疗机构 550元

  注:一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心

  在一个自然年度内第四次及以上住院的不再设置起付标准。

  住院报销比例

  在职职工报销比例:

  👉起付标准以上至1万元

  一级医疗机构 92%

  二级医疗机构 90%

  三级医疗机构 88%

  👉1万元以上至5万元

  一级医疗机构 95%

  二级医疗机构 95%

  三级医疗机构 91%

  👉5万元以上至最高支付限额40万元

  一级医疗机构 95%

  二级医疗机构 95%

  三级医疗机构 95%

  退休人员报销比例:

 👉起付标准以上至1万元

  一级医疗机构 95%

  二级医疗机构 93%

  三级医疗机构 91%

  👉1万元以上至5万元

  一级医疗机构 97%

  二级医疗机构 95%

  三级医疗机构 94%

  👉5万元以上至最高支付限额40万元

  一级医疗机构 95%

  二级医疗机构 95%

  三级医疗机构 95%

  住院最高支付限额

  最高支付限额也称“封顶线”,是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

  超出最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险基金不再支付。

  在一个自然年度内,职工医保最高支付限额为40万元。

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