毕节市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费改革实施方案（试行）

  为进一步深化我市医疗保障制度改革，健全多元复合的医保支付方式，完善紧密型县域医疗卫生共同体(以下简称医共体)医保总额付费机制，提高医保基金使用效率，推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，根据《国家卫生健康委等十部门关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》(国卫基层发〔2023〕41号)、《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》(黔府办发〔2023〕20号)、《毕节市人民政府办公室关于进一步推进全市紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(毕府办发〔2024〕27号)等文件精神，结合我市实际，制定本方案。

  一、目标任务

  按照“以收定支、收支平衡、略有结余、安全可控”的原则，以县域城乡居民医保基金年度收入为基础，合理确定县域医保基金预算总额和医共体医保基金预算总额，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，稳步推进医保总额付费改革。切实发挥医保基金“杠杆”作用，着力保障参保人员基本医疗需求，提高资源配置和服务均衡性，控制医疗服务费用的不合理增长，推动优质医疗资源下沉，促进县域医共体高质量发展。

  二、实施范围

  (一)总额预算范围。县域内参保人员年度内发生的医保统筹基金支出，纳入县域总额预算范围。不含大病保险资金、医疗救助资金和针对一般诊疗费、家庭医生签约服务费等项目特设的医保支付资金。参保人员普通门诊(急诊)、门诊慢特病、住院医疗费用、县域外异地就医及在医共体外其他定点医药机构就医购药使用的统筹基金，在县域预算总额中列支。本方案仅涉及医保部门与医共体间的医疗费用结算，参保人员各项医疗保障待遇仍按照现行政策规定执行，不受本方案影响。

  (二)医疗机构范围。已组建医共体的县域，对纳入医共体管理的所有定点医疗机构，以医共体为单位实施医保基金总额付费。按照国家和省的规定，鼓励疾控机构、传染病和精神疾病等专科医院、养老机构及社会办医疗机构主动参与医共体建设，实施医保总额付费。县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构，按我市原有支付结算方式执行。

  (三)改革实施范围。根据实际情况，2025年度选择百里杜鹃管理区作为试点，启动医共体城乡居民医保总额付费。其他县区按原有结算方式对医共体进行结算，市、县医保经办机构、医共体牵头单位按本办法开展模拟清算。在总结试点经验的基础上，2026年全面启动医共体城乡居民医保总额付费。

  三、预算总额

  (一)县域预算总额。市级医保经办机构以各县(市、区)当年度预算筹资总额为基础，按预算范围对县域医保基金进行总额预算，其中97%作为县域可支配预算总额，提取3%作为医共体预留调剂金。县域预算总额不得超过本年度县域城乡居民医保筹资额度。

  县域预算总额=县域内当年度预算参保人数×当年度筹资标准-当年度大病保险资金提取总额-当年度专项支出预算额度

  县域可支配预算总额=县域预算总额×97%

  医共体预留调剂金=县域预算总额×3%

  当年度专项支出预算额度包括省、市规定的支出和一般诊疗费、家庭医生签约费等医保支付资金。

  (二)医共体可支配预算总额。各县(市、区)医保、卫健部门结合本地实际，全面、客观、科学评估医共体牵头单位综合诊疗服务能力、辐射带动能力、内部管理能力等因素，充分兼顾服务人口、功能定位、历史数据等，在县域可支配预算总额基础上合理确定各医共体可支配预算总额，对中医医院牵头的医共体给予适当倾斜。各县(市、区)医保、卫健部门组织医共体有关单位共同制定各医共体可支配额度的预算和清算方案。

  (三)医共体调剂金。每年初由市级经办机构从全市各县区县域预算总额的基础上提取3%作为医共体预留调剂金，用于市级统筹调剂、医共体合理超支分担等。年度内发生影响范围较大的突发事件和重大政策调整等特殊情况，按照相关规定予以统筹调剂。

  四、拨付结算

  按照“月度预拨、年终清算”的方式对县区进行医保费用结算。

  (一)月度预拨。市级根据各县区县域可支配预算总额，分解到月，按照分解月度预拨额度核减当月县域外产生的医保费用，加上垫付的收治县域外参保人的医保费用，作为本月月度预拨的基础额度，本月月度预拨的基础额度与全市同期可支配医保基金额度相比，当各县区基础额度之和小于全市可支配医保基金额度时，按各县区基础额度拨付到县区;当各县区基础额度之和大于全市可支配医保基金额度时，以各县区基础额度占全市可支配医保基金额度的比例拨付到县区。各县区按规定对辖区内医共体成员单位及非医共体定点医药机构开展医保基金审核拨付。

  (二)年终清算。市级医保部门按照年度实际收入确定县域年度可支配清算总额，结合各县区在基金使用效率、医保服务质量、参保人权益保障等方面工作开展情况，对县区进行清算拨付，并冲抵月度预拨款，实行多退少补。各医共体的清算，由各县区医保部门按照本县区制定的清算方案开展，根据县域基金收支情况给予医共体结余留用或合理超支分担。

  县域清算总额=县域内当年度实际参保人数×当年度筹资标准-当年度大病保险资金提取总额-当年度专项支出额度

  县域可支配清算总额=县域清算总额×97%

  医共体清算调剂金=县域清算总额×3%

  (三)激励约束。为充分发挥医保基金支付导向作用，鼓励医共体合理控制医疗成本，防止医疗费用不合理增长，保障医疗服务质效，达到医共体医保总额付费改革预期目标，建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。

  1.工作目标。

  (1)县域参保人员住院率同比上年度下降;

  (2)参保人员县域内住院人次占比同比上年度提升;

  (3)县域基层医疗卫生机构诊疗人次占比同比上年度提升;

  (4)县域内慢性病健康管理人群住院率同比上年度下降;

  (5)县域医保基金对医共体支出占比同比上年度提升;

  (6)县域异地就医医保基金支出占比同比上年度下降;

  (7)县域医保基金年度结余率同比上年度提升;

  (8)县域基层医疗卫生机构医保基金支出占比同比上年度提升。

  2.结余留用。当县域参保人员实际发生的医保费用总额小于年度可支配总额时，县域完成工作目标不低于7项的，按可支配总额与实际支出金额的差额全额留用医保结余资金并返还县域清算总额2%的调剂金作为对县域医共体合理控制医疗成本的奖励;县域完成工作目标5至6项的，按可支配总额与实际支出金额的差额的80%留用医保结余资金并返还县域清算总额1%的调剂金作为对县域医共体合理控制医疗成本的奖励;县域完成工作目标低于5项的，不予留用医保结余资金、不返还调剂金。各县区结余留用资金和返还的调剂金按照本县区制定的清算方案清算拨付到医共体，纳入医疗服务收入，按照国家和省相关政策规定执行。当年度结余资金未留用的部分，划入全市医共体调剂金。

  结余时县区清算应拨付金额=年度实际发生医保费用总额-县域外医保费用+垫付县域外参保人医保费用+结余留用资金+调剂金返还金额

  3.合理超支分担。当县域参保人员实际发生的医保费用总额大于年度可支配总额时，超支幅度在15%以内(含15%)的部分，试行期间医保基金分担60%。超支幅度在15%以上的部分，医保基金不予分担。

  医保基金分担金额优先使用各县(市、区)提取的调剂金额度，当年度县域提取的调剂金额度不足以分担超支部分时，由县级医保部门提出申请，市级医保部门研究同意后可使用全市医共体调剂金分担，当年度全市医共体调剂金不足以分担超支部分时，分担到各县区的调剂金等比例降低。各县区按照本县区制定的清算方案对医共体进行分担，医保基金不予分担的部分，由医共体自行承担。

  超支时县区清算应拨付金额=年度可支配清算总额-县域外医保费用+垫付县域外参保人医保费用+合理超支分担金额

  五、工作要求

  (一)强化医保基金监管。各级医保部门按有关规定对医保基金使用情况加强监督检查，加大对医疗机构分解住院、重复收费、串换项目以及套取、骗取医保基金等违法违规使用医保基金行为监管。日常监管中发现医共体成员单位违法违规使用医保基金的，违规资金从应拨付医共体资金中扣减。

  (二)强化服务协议管理。市级医保经办机构根据医共体建设及总额付费要求完善定点服务协议条款，强化协议管理。医共体应取得成员单位一致同意并书面授权，由牵头医院与医保经办机构统一签订医保年度服务协议，协议适用于其所有成员单位。违反法律法规及协议条款的医共体成员单位，按照相关规定处理，并将处理结果反馈给牵头医院。

  (三)强化医共体管理责任。医共体牵头医院要切实履行合理使用和管理医保基金的主体责任，规范诊疗行为，加强群众健康管理，促进医疗卫生服务上下贯通、医疗和预防有效融合，让群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。医共体对体内体外患者提供同质化服务，不得区别诊疗。各级医保部门要定期对医共体医保基金运行情况进行监测分析，对存在的问题及时提醒督促医共体加强内部管理。

  (四)强化部门协同联动。各级医保部门要会同财政、卫健等部门建立健全医保基金运行防控机制，加强预算、执行、评价、清算等各环节的监督管理，确保医保基金安全运行。各级卫健部门要联合有关部门稳步推进县域医共体行政、人员、业务、财务、药械、绩效“六统一”，为县域医保总额付费提供良好条件。

  (五)强化政策宣传指导。加强对县区医保部门、医共体单位人员培训，通过广泛开展宣传，准确解读政策，充分激发基层医疗机构发展动力和内控动力，提升广大医务人员参与改革的积极性。加强舆论引导，及时回应社会关切，调动各方积极性和主动性，为医共体医保总额付费改革工作营造良好环境和氛围。各县(市、区)在推进改革过程中发现问题及时向市医保局报告。

  本方案由毕节市医疗保障局会同毕节市卫生健康局解释，自印发之日起实施。原有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。国家、省有新规定的从其规定。

  附件：毕节市紧密型医疗卫生共同体医保总额付费工作目标解释

  一、县域参保人员住院率

  县域参保人员住院率=县域参保人员住院率/县域参保人数×100%

  二、参保人员县域内住院人次占比

  参保人员县域内住院人次占比=参保人员县域内住院人次/县域参保人员住院总人次×100%

  三、县域基层医疗卫生机构诊疗人次占比

  县域基层医疗卫生机构诊疗人次占比=县域内基层医疗卫生机构诊疗人次/县域内总诊疗人次×100%

  四、县域内慢性病健康管理人群住院率

  县域内慢性病健康管理人群住院率=年度内慢性病健康管理人群在医保系统中有出院记录的人次数/县域内慢性病患者建档人数×100%

  慢性病主要指高血压和糖尿病，管理建档人数需符合国家基本公共卫生服务项目要求

  五、县域医保基金对医共体支出占比

  县域医保基金对医共体支出占比=年度内医保基金支付医共体金额/县域医保基金支出×100%

  六、县域异地就医医保基金支出占比

  县域异地就医医保基金支出占比=县域异地就医医保基金支出/县域医保基金支出×100%

  七、县域医保基金年度结余率

  县域医保基金年度结余率=(县域可支配清算总额-县域参保人员实际支出金额)/县域可支配清算总额×100%

  八、县域基层医疗卫生机构医保基金支出占比

  县域基层医疗卫生机构医保基金支出占比=县域内定点基层医疗卫生机构医保基金支出/县域医保基金支出×100%