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上海医保“定额报销”落地一周:社区能配到原研药了

社保业务

发布于:2026-05-09 15:58:15

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  (人民日报健康客户端记者 施婕)自5月1日起,上海在全国率先将药品按比例报销改为“定额报销”。医保不再按药价比例付费,而是以国家集采中选价为报销上限,超出部分由患者自付。

  这项新规依据上海市医保局《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》实施,首先覆盖第十一批国家集采的453个药品,涉及49种医保目录内药品。其中44种是高血压、糖尿病等慢病常用药,另有5种为限适应证的特殊药。


  新规实施一周,人民日报健康客户端记者走访上海多家社区卫生服务中心发现,目前约两百种药品正在分批补齐,主要集中在慢病常用药。

  社区卫生服务中心以前因集采考核和控费压力,基本不采购非中选的进口原研药,导致一部分患者只能去大医院或院外自费购买。新规给基层“松绑”,社区医院在优先使用集采药的基础上,可根据临床需要配备非中选药品,且采购比例不作硬性要求。同时,基层使用乙类药品参照甲类支付,支付标准以下费用全额报销,患者不再额外承担“分类自负”。

  北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任、教授邓勇介绍,这次改革打破了“药价越高、医保花得越多”的老逻辑,锁定了医保基金上限;同时解决了非中选药入院难的问题,让原研药合规回到公立医院,避免了一刀切的争议,给患者以真正的选择权。

  对药企而言,邓勇分析,原研药企迎来重大利好,之前被挡在公立医院门外,现在重新打开通路;中选的国内仿制药企,挑战在于不再独家占领医院渠道,但价格杠杆仍能保证大部分患者选择仿制药,基本盘不会动摇;而未中选的国内仿制药企,既没有品牌优势,价格又远高于集采药,即便进了医院也很难被患者选中。

  这场从上海起步的“定额报销”改革,正在用价格杠杆重塑患者的用药选择,也倒逼整个医药行业重新思考自身的核心竞争力。

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