关于印发《蚌埠市基本医疗保险门诊慢特病认定管理办法》的通知

  各县医保局、市医保中心、各有关定点医疗机构：

  现将《蚌埠市基本医疗保险门诊慢特病认定管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

  蚌埠市医疗保障局

  2025年12月16日

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  蚌埠市基本医疗保险门诊慢特病认定管理办法

  第一章 总则

  第一条 【目的依据】为规范门诊慢特病病种认定流程，落实医疗保障领域便民服务，加强门诊慢特病认定监督管理，进一步提高门诊慢特病认定效率，根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》(皖医保秘〔2020〕132 号)《关于印发<安徽省基本医疗保险门诊慢特病认定管理暂行办法>的通知》(皖医保秘〔2022〕84号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

  第二条 【适用范围】本办法适用于我市城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险( 以下简称“居民医保”)门诊慢特病病种认定工作。

  第三条 【认定原则】我市门诊慢特病病种认定工作严格遵循安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录及认定标准。

  第二章

  第三章 工作职责

  第四条 【区域管理】市、县医保经办机构分别负责本统筹区内门诊慢特病病种认定，对认定负有监督管理职能，保障门诊慢特病病种认定工作高效有序运转。

  第五条 【经办下沉】市、县医保经办机构可结合实际，综合考虑定点医疗机构服务管理能力，结合《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》(以下简称“安徽省认定标准”)，委托有资质的定点医疗机构共同承担全市参保人员门诊慢特病病种认定工作。

  第六条 【协议管理】市、县医保经办机构按照属地管理原则，分别与辖区内具备认定资质的定点医疗机构按年度签订委托服务协议并实行“市内互认”，打破市、县区域限制，参保人员在我市协议委托定点医疗机构，均可申请门诊慢特病病种认定。定点医疗机构建立健全门诊慢特病病种认定管理制度，严格按照安徽省认定标准及蚌埠市认定工作流程有关要求规范，及时完成认定并准确填写认定意见，同时做好信息录入、宣传解释等工作。

  第七条 【线上专家】市、县医保经办机构共同建立蚌埠市门诊慢特病病种线上认定专家库，市医保经办机构对专家库进行统一管理。

  第八条 【办理要求】市、县医保经办机构需加强门诊慢特病病种认定审核管理，严格按全省统一病种目录及认定标准审批，做好服务管理。

  第三章 业务流程

  第九条 【申请认定】参保人员申请门诊慢特病病种认定，提供社会保障卡等有效身份证件、原则上近两年内与门诊慢特病疾病诊治相关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查化验报告单、用药记录等材料，具体依据安徽省认定标准。参保人员根据个人意愿选择申请方式，可前往市(县)协议委托的定点医疗机构线下申请，或登录安徽医保公共服务平台线上申请。对纳入免申即享范围的病种，参保人无需申请，由市、县医保经办机构和有关定点医疗机构按流程进行认定。

  第十条 【受理初审】我市具备门诊慢特病病种认定资质的定点医疗机构全面受理市(县)参保人员的线下门诊慢特病病种认定申请。医保办对申报人身份信息及提交的认定资料进行初审，对符合受理条件的，指导申请人填写认定申请审核表;不符合受理条件的，医保办告之不予受理理由。市、县医保经办机构受理参保人员线上门诊慢特病病种认定申请，进行材料初审。

  第十一条 【专家认定】对于线下申请的，我市具备门诊慢特病病种认定资质的定点医疗机构，定期对本院受理的申请材料进行审核，判断是否符合安徽省认定标准，准确填写认定意见;对于线上申请的，专家应及时登录安徽医保公共服务平台，在规定时限内完成认定，对于认定不通过的，明确备注不通过原因。

  第十二条 【复审录入】定点医疗机构医保办负责对专家线下认定结果进行复审，复审通过后在安徽省医疗保障信息平台中及时登记参保人员慢特病相关信息，医保经办机构进行终审;医保经办机构对专家线上认定结果在门慢认定系统内进行结果确认(复审)，确认通过后登录安徽省医疗保障信息平台进行再次审核。参保人员自申请认定通过之日起享受门诊慢特病保障待遇。

  第十三条 【办理时限】原则上，线下常见慢性病认定10个工作日内办结，线下特殊慢性病认定3个工作日办结，线上常见慢性病、特殊慢性病认定10个工作日内办结。

  第四章 日常管理

  第十四条 【同城通办】各定点医疗机构应严格按照“同城通办”工作要求，全面受理我市参保人员的门诊慢特病病种认定申请，引导参保人员规范填写认定申请表，收取认定所需材料。

  第十五条 【内部管理】医保经办机构与定点医疗机构协同做好认定专家管理，及时提醒专家在规定时限内完成认定任务。定点医疗机构需进一步完善内部管理制度，强化门诊慢特病政策的宣传与培训工作，择优选定若干名副主任医师及以上专家，严格按照安徽省认定标准对线上线下提交的门慢特申请进行认定审核，并为参与线上认定的专家提供具体操作指导。

  第十六条 【检查监督】市、县医保经办机构日常对定点医疗机构上传信息完整性等进行审核;通过组织开展日常抽查、专项检查、自查自纠等方式重点检查定点医疗机构门诊慢性病认定制度建设、政策宣传、认定流程落实、认定标准执行等方面是否符合规定。

  第十七条 【考核奖惩】定点医疗机构门诊慢特病病种认定工作纳入年度服务考核评价及医保支付资格管理范畴，推动医疗机构门诊慢特病病种认定业务规范开展。

  第五章 风险防控

  第十八条 【严肃惩戒】参保人员通过伪造虚假医疗文书骗取慢特病种资格认定的，经查实，取消其慢特病待遇享受资格，追回相关医保基金，并作为重点监控对象。

  第十九条 【违规处置】定点医疗机构在慢特病病种认定中，未严格执行认定程序、认定标准或有徇私舞弊等行为的，依据我市基本医疗保险服务协议有关规定，视情节暂停或取消该医疗机构慢特病认定资格。不符合安徽省认定标准的病种，自该病种认定之日起产生的医保统筹基金支付的医药费用，全部由认定的定点医疗机构承担。

  第二十条 【廉政教育】医保经办机构及定点医疗机构应加强门诊慢特病认定廉政风险防控，强化廉洁自律意识，树牢为民服务宗旨，自觉遵守门诊慢特病病种认定有关要求。

  第二十一条 【规范权限】规范经办人员权限管理，履行门诊慢特病认定工作流程，严格遵守认定程序，涉及岗位人员调整的，及时调整系统权限。

  第二十二条 【落实职责】门诊慢特病病种认定工作按照职能、流程、权限，由定点医疗机构和医保经办机构分别履行落实。双方加强沟通配合，确保门诊慢特病病种认定工作有序运转。

  第六章 其他

  第二十三条 【材料归档】门诊慢特病病种线下认定工作产生的各类纸质材料，由定点医疗机构整理归档，材料留存备查，做到认定过程留痕，全程可追溯;线上认定相关材料由安徽省医疗保障信息平台门慢认定系统归档。

  第二十四条 本办法自印发之日起施行。《蚌埠市基本医疗保险门诊慢特病认定管理办法(试行)》(蚌医保办〔2023〕23号)同时废止。