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国家医保局明确部分药品支付范围 维持治疗及联合用药报销有据可依

社保业务

发布于:2026-04-19 10:00:01

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  据国家医疗保障局消息,针对近期地方医保部门及医疗机构反映的医保目录内部分药品支付限定条件理解不一致问题,国家医保局组织专家论证后,于近日明确了相关执行标准,以统一政策尺度,保障制度公平与患者权益。核心指导意见涵盖维持治疗报销、联合用药方案认定等多个临床关切问题。

  维持治疗可依说明书报销

  对于PD-1抑制剂等抗癌药,在联合用药后的维持治疗阶段,若治疗方案符合药品说明书“用法用量”部分的表述,即使与“适应症”项下描述的联合用药内容不完全一致,医保基金按规定予以报销。例如信迪利单抗、替雷利珠单抗在治疗特定癌症时,其说明书中明确的维持治疗方案均在医保支付范围内。

  联合用药方案认定以新药说明书为准

  对于新药说明书中载明的联合用药方案,即使方案中使用的老药说明书未获批相应适应症,只要该联合用药方案本身已获批准,即视为符合说明书规定,相关老药费用可按规定报销。但联合使用医保目录外药品或目录内有明确支付限定的药品除外。例如,依据维泊妥珠单抗说明书,其联合利妥昔单抗等治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的方案中,利妥昔单抗可报销。

  具体药品支付范围界定明确

  对于部分药品支付范围中的具体表述,国家医保局给出了明确解读:

  1. 乌帕替尼缓释片:“二线治疗”指经过规范的“系统性治疗”(如激素、生物制剂等)后应答不佳或不耐受的情况;仅使用缓解症状的药品(如非甾体抗炎药)后换用,不视为“二线治疗”。“中度至重度活动性”应严格对标相关疾病诊疗指南。

  2. 巴瑞替尼片(用于类风湿关节炎):需同时满足“经过传统抗风湿治疗”、“治疗时间达3-6个月”、“治疗效果不佳或不耐受”三个条件方可报销。国家医保局表示将基于临床实际对该支付条件进行动态评估。

  3. 注射用维泊妥珠单抗(用于弥漫大B细胞淋巴瘤):“既往未经治疗”特指未经过标准淋巴瘤化疗。若患者已开始或曾接受标准化疗,即使未完成疗程,后续使用该药也不符合报销条件。

  国家医保局强调,上述支付范围界定是医保基金的支付依据,并非限制临床用药。医疗行为是专业技术行为,患者不应自行对应用药。国家医保局将持续听取行业意见,通过科学论证完善政策。

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