上海医保新政松绑原研药使用

  据经济观察报-经济观察网 上海市医保支付新政实施已逾二十日。据当地居民反馈，社区医院中原研药的可及性虽有所提升，但个人承担的费用亦明显增加，甚至出现了退药现象。居民口中的新规，是指上海市医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，该通知自5月1日起正式施行。新规中有两项核心条款备受瞩目：其一，医保基金严格依据集采中选价格进行报销，若患者使用未中选药品，支付标准内的费用由医保基金按规定分担，而超出部分则需个人自付;其二，医保部门不再对基层医疗机构采购集采非中选药品的比例设限。这一通过医保定额报销模式支付集采非中选产品的举措，被外界解读为原研药使用的“松绑”，亦是一次值得肯定的探索。

  关于医保定额报销模式的探讨已持续多年。早在2019年，《国家组织药品集中采购和使用试点方案》便提出了相关构想，然而推进进程一直较为迟缓。此次上海率先落地试点，在某种程度上回应了社会对于集采药品争议中关于多元化用药需求的关切。诚然，患者拥有选择原研药的权利，但医保部门需在“保基本”与满足个性化需求之间寻求平衡，而定额报销或将成为实现这一平衡的有效路径。一方面，将原研药等非中选药品的报销额度限定在集采中选价以内，彰显了医保“保基本”的根本定位;另一方面，定额报销配合基层用药比例限制的放开，意味着医保主动让渡空间，将原研药的采购与选择权归还市场，使有需求且具备支付能力的群体能够顺利购药。

  此前，为确保集采药物使用量及控制医保费用，医保部门对医疗机构设定了集采药使用比例。受此限制，诸多医院在执行层面趋于保守，不敢轻易让医生和患者选用原研药，导致部分原研药逐渐从医院处方中消失。尽管国家医保局多次明确医疗机构可使用原研药，但在临床实际操作中，“一刀切”现象屡见不鲜，导致医生开药难、患者买药难。上海此次出台的新规为医患双方提供了更大的选择空间，有助于缓解各方矛盾。从促进医药产业发展的视角审视，上海新规为原研药保留了市场份额。此前，部分原研药生产企业对集采政策心存忧虑，而在新规框架下，医保基金既不过度干预，也不超额负担。包括原研药在内的未中标药品得以参与自由竞争，商业健康险亦有机会介入，为患者提供支付保障。

  中国商业健康险发展历程已超20年，但在整体医疗赔付支出中，其份额目前不足10%。虽然商业健康险的发展受限与其自身赔付率低、便捷性不足有关，但业内亦有观点指出，基本医保的广泛覆盖也是制约商业健康险成长的重要因素。如今，基本医保适度收缩了对部分原研药的支付额度，这无疑为商业保险证明自身价值提供了契机。任何一项新政的推行，都需要在听取意见、修正细节中不断完善。上海新规在落地过程中仍有提升空间。例如，部分居民反映价格信息透明度不足，普通民众难以清晰辨别哪些药品适用新规报销及具体额度，建议相关部门在居民常用的公共平台上予以详细公示。此外，对于原研药超额部分为何只能现金支付而不能使用医保个账的问题，居民存有疑惑。尽管有关部门及专家对此可能有政策层面的考量，但面对公众疑问，应给予充分的沟通与解释。同时，有居民反馈三甲医院的配药情况并未显著改善，以往难买的原研药依然稀缺，未来或可期待新规适用范围进一步拓展至三甲医院。